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Publié par Lolie

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Enceinte ? Les clés du sevrage tabagique

Les méfaits du tabagisme maternel ne sont plus à démontrer ! Pourtant de nombreuses femmes enceintes continuent à fumer. Comment les aider à renoncer à la cigarette ? Quelles sont les méthodes de sevrage recommandées ?

Aujourd'hui en France, près de la moitié des jeunes femmes âgées de 18 à 24 ans fument. Le plus souvent, elles arrêtent le tabac entre 25 et 34 ans. Mais, 37 % d'entre elles sont encore fumeuses avant d'être enceintes.

Tabac tabagisme sevrage cigarette grossesse foetus nicotineDurant le premier trimestre de la grossesse, le taux de femmes enceintes qui fument chute à 17 %, puis à 15 % au deuxième trimestre pour finir à 14 % au dernier. Chaque année, 700 000 à 800 000 enfants voient le jour dans notre pays. La moitié d'entre eux a été, est ou sera exposée aux effets nocifs du tabac. Pour cette raison, une Conférence de consensus a été organisée les 7 et 8 octobre 2004 par l'APPRI, (Association Périnatalité Prévention recherche Information) avec la participation de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes) et le soutien de nombreux partenaires. Cette Conférence est une première mondiale sur ce thème. Le texte des recommandations a été publié le 30 novembre 2004. Lors de cette conférence, toutes les problématiques autour de la grossesse et du tabac ont été abordées, avec une revue de la littérature, et en particulier les méthodes d'aide au sevrage tabagique à proposer à toute femme enceinte fumeuse, comme à toute femme fumeuse désirant allaiter.

Il n'est jamais trop tard pour arrêter de fumer !

Le tabagisme maternel pendant la grossesse, avec exposition in utero du foetus, est un facteur de risque avéré de grossesses extra-utérines, d'avortements spontanés et de diverses anomalies du déroulement de la grossesse : prématurité plus ou moins importante, retard de croissance intra-utérin (RCIU), hématome rétro-placentaire (HRP), rupture prématurée des membranes (RPM), mort foetale in utero. Chez la femme enceinte, l'arrêt du tabac doit donc intervenir le plus tôt possible. Mais il n'est cependant jamais trop tard pour arrêter. Tout au long de la grossesse et pendant l'allaitement, le sevrage tabagique est immédiatement bénéfique pour l'enfant et sa maman. 

L'exposition au tabagisme passif pendant la grossesse, que la femme soit non fumeuse ou ait arrêté de fumer du fait de la grossesse, devra être systématiquement recherché (en famille, au travail). Une exposition aux constituants de la fumée de tabac in utero, comporte des risques, et pour le foetus et pour le déroulement de la grossesse.

L'aide psychologique, un véritable atout

Sur 100 femmes enceintes fumant lors de leur visite prénatale, 10 arrêtent de fumer sur simple conseil de leur médecin. Grâce au suivi plus intense d'un médecin tabacologue, 6 à 7 femmes supplémentaires cessent de fumer durant leur grossesse. En matière d'arrêt du tabac, les approches psychologiques et/ou comportementales d'aide et d'accompagnement à l'arrêt du tabac ont fait la preuve de leur efficacité. "En matière de sevrage tabagique chez la femme enceinte ou allaitante, on commence par conseiller une approche de ce type. Elle contribue à aider la femme à se défaire de ses habitudes de fumeuses : la cigarette après le repas ou celle qui accompagne le café, la cigarette détente ou celle qui aide à lutter contre le stress", explique le docteur Gérard Mathern, tabacologue et membre du jury de la Conférence de consensus de l'Anaes sur la grossesse et le tabac.

Les substituts nicotiniques… adaptés à la grossesse et l'allaitement !

Patchs, comprimés, gommes, inhaleurs… sont autorisés en France, pendant la grossesse, depuis plus de 7 ans (octobre 1997). De nombreuses femmes enceintes ou des professionnels de santé pensent encore le contraire aujourd'hui. Aujourd'hui, la Conférence de consensus permet d'y voir clair. Les avis des experts sont unanimes comme en témoigne le Dr Gérard Mathern, tabacologue : "Il n'y a aucune contre-indication à la substitution nicotinique pendant la grossesse !". En fumant, on absorbe 4 000 substances nocives dont une centaine qui sont hautement toxiques pour le foetus, comme le monoxyde de carbone (CO), le polonium 210 (radioactif), le cadmium ou les métaux lourds présents dans le tabac. "La substitution nicotinique permet d'apporter une seule substance, la nicotine, sous une forme non agressive, contre 4 000 en fumant! C'est donc un réel bénéfice pour la femme enceinte et son enfant à naître". En revanche, le bupropion, plus connu sous son nom de commercial de Zyban®, reste déconseillé pendant cette période ! Enfin, si l'arrêt du tabac provoque des symptômes de dépression ou d'anxiété, la femme enceinte ou allaitante doit "bénéficier d'un traitement psychologique et/ou pharmacologique adapté à son état".

Et après…

Deux ans après la naissance de l'enfant, le taux de tabagisme maternel remonte aux environs de 20,5 %. Pourtant, même après sa naissance, le nourrisson n'est pas à l'abri des dangers du tabagisme passif. Le tabac est un facteur de risque de la mort subite du nourrisson ! Il ne faut pas l'oublier !

Programme anti-allergies alimentaires pour futur bébé

Vous allez être parents, et vous aimeriez que bébé hérite de toutes vos qualités… mais pas de vos allergies alimentaires. Car si le papa ou la maman ont des antécédents de réaction à un aliment, le risque pour bébé d’être allergique est multiplié par deux ou trois. Et il est multiplié par 5 si les deux parents ont connu le problème. Voici 10

Programme anti-allergies bébéVous avez dans la famille des antécédents d’allergie alimentaire. Comment éviter que votre futur enfant ne connaisse ce problème ? 

  • 1 - Vérifiez le risque : Avant tout, demandez toujours conseil à votre médecin pour confirmer les risques d’allergie de votre bébé et connaître les aliments à éviter, pour la maman et pour le bébé. Pas question de risquer de provoquer des carences, en inventant un régime d’éviction farfelu !
  • 2 - Pas de régime pendant la grossesse : Pendant la grossesse, ne vous privez pas d’aliments que vous pensez allergisants. Le seul à bannir : la cacahuète.
  • 3 - Allaitez longtemps : Gardez bébé au sein le plus longtemps possible avant de diversifier l’alimentation : six mois avant d’introduire les premiers aliments.
  • 4 - Pas de cacahuètes dans le lait de maman : Pendant toute la durée de l’allaitement, ne consommez pas d’arachides.
  • 5 - Otez pour des préparations hypoallergéniques : Si vous n’allaitez pas, prenez des formules hypoallergéniques, avec des laits partiellement hydrolysés.
  • 6 - Pas de soja : Ne prenez pas de formules au soja pour prévenir l’allergie au lait de vache. Optez là encore pour des formules hypoallergéniques.
  • 7 - La formule pour six mois : Comme pour l’allaitement, si vous donnez des préparations à bébé, maintenez les jusqu'à six mois avant d’introduire des aliments.
  • 8 – Un peu de patience : Ne donnez pas à bébé des oeufs, du blé, du poisson, du chocolat et des agrumes avant l’âge de un an (demandez au médecin pour composer alors des menus adaptés à bébé, afin d’éviter les carences).
  • 9 – Gare au lactose : En cas d’allergie au lait de vache, évitez bien sûr les produits lactés, mais aussi ceux qui contiennent du lactose. Dans certains cas, il faut aussi proscrire la viande de boeuf et de veau.
  • 10 – Trois ans sans arachide : Ne donnez pas au bébé des cacahuètes avant l’âge de trois ans

Les laits infantiles

Envie d'en savoir un peu plus sur le lait de bébé : ses spécificités, les âges recommandés…

Grâce à mon Guide Conso Laits Infantiles, vous pouvez trouver toutes ces informations.

(En cours de réalisation)

Le sein dans tous ses états 

De la purberté à la ménopause, les seins sont de toutes les attentions et de toutes les peurs. La découverte d'une grosseur est l'objet d'un retentissement psychologique très élevé. Sans la négliger, sachez cependant que la plupart des lésions du sein sont bénignes.

Le sein

 Définitionn    Le sein désigne aussi chez les mammifères femelles (dont la femme), la  mamelle qui contient la glande mammaire sécrétrice du lait pour permettre l'allaitement des jeunes bébés dès la naissance. Chez les ruminants femelles domestiques, on les appelle des "pis". L'aréole des seins est reliée par des nerfs au cerveau, en particulier au système de récompense. La stimulation des seins procure une récompense cérébrale qui incite la femme à renouveler les stimulations. C'est grâce au système de récompense que les mammifères femelles et les femmes  allaitent leur nouveau-né, et c'est également les récompenses qui sont à l'origine des stimulations sexuelles des seins.
Mots associés Agression, bander, bite, bondage, branlette, caresses, censure, doigt, jeux érotiques, langue, lécher, pénis, sucer, strp-tease, zones érogènes
Thèmes associés à Seins Anatomie sexuelle, fantasmes

Anatomie d'un "sex symbol"

Les seins jouent un rôle important dans la représentation de la féminité. De la puberté où les jeunes demoiselles surveillent le développement de leur poitrine, à la ménopause où leurs formes et leurs volumes évoluent, le sein est investi d'une valeur symbolique et affective forte.

Constitué d'un tissu adipeux plus ou moins important qui leur donnent leur forme et leur volume, les seins évoluent selon l'histoire naturelle des femmes, leurs âges, leurs grossesses antérieures, leurs activités physiques... La glande mammaire est composée d'une vingtaine de lobules et comporte entre 10 et 100 acinis, qui sécrètent le lait. Les seins, parcourus par une multitude de vaisseaux sanguins, sont maintenus par la peau et des fibres au muscle pectoral qui recouvre le thorax.

Le sein

Les tissus mammaires baignent dans des liquides lymphatiques, qui permettent d'éliminer les déchets, les cellules mortes et autres débris. Ces liquides circulent dans les vaisseaux lymphatiques, qui se déversent dans les ganglions lymphatiques. Il y a environ 35 ganglions lymphatiques autour de chaque sein, dont la plupart sont situés dans le creux de l'aisselle ou à proximité. Si un cancer se développe dans un sein, il s'étend souvent aux ganglions car la lymphe peut contenir et faire circuler des débris mais aussi des cellules cancéreuses. La lymphe circule dans toutes les directions, mais les trois-quarts environ des vaisseaux lymphatiques du sein se déversent dans les ganglions axillaires (dans l'aisselle), qui deviennent souvent le premier foyer cancéreux créé à distance des seins.

Zoom sur l’allaitement

A l’extrémité des seins les mamelons accueillent en leur centre une zone pigmentée de couleur marron foncé : l’aréole. Les mamelons peuvent être turgescents, lisses ou rentrés. Leur taille augmente pendant la grossesse simultanément à la taille de seins, sous l’effet des estrogènes et de la progestérone sécrétés par l’ovaire et le placenta. Soumis à une stimulation externe (le froid, lors d’une excitation sexuelle ou lorsque le bébé tète), l'aréole se rétracte et le mamelon se dresse.

Après l'accouchement, la glande hypophysaire située dans le cerveau provoque la sécrétion de prolactine. Cette hormone stimule la production de lait dans les lobules mammaires pour nourrir le nouveau-né. Les canaux galactophores véhiculent le lait jusqu’à la vingtaine de petits orifices. Dès que l’enfant est libéré, les seins fabriquent du colostrum, un liquide d’une couleur blanc jaunâtre. Après environ 3 jours, le lait arrive. Ce n’est qu’au bout de 3 à 4 mois après l’accouchement que les seins reprennent leur volume habituel.

Femme jusqu’au bout des seins

Pendant la puberté, l’activité hormonale chez les jeunes filles provoque un changement dans la physionomie et le volume des seins. Ils se développent en raison des dépôts de graisse, et les canaux galactophores de la glande mammaire se relient au mamelon.

Au cours du cycle menstruel, la glande mammaire augmente de volume sous l’effet des oestrogènes environ 15 jours après le dernier jour de règles. Pendant les règles les seins sont plus sensibles, voire douloureux. A la ménopause, le volume des seins diminue en raison du déficit en estrogènes. Le sein de la femme ménopausée devient essentiellement constitué de tissu adipeux. 

 Les maladies bénignes du sein

Vous avez palpé une grosseur dans un de vos sein. Pas de panique, il peut s'agir d'une affection tout à fait bénigne. Ce type de pathologies étant fort heureusement bien plus répendus que le cancer. Mais il est prudent d'en parler à votre médecin.

Adénofibromes, lipomes, mastodynies, abcès, kystes… Leur découvertes et leurs diagnostiques peuvent être l'objet d'une grande anxiété. Pourtant, elles n'augmentent en aucun cas le risque de cancer du sein

Les adénofibromes, les plus fréquents.

Les plus fréquentes des tumeurs bénignes du sein sont des fibroadénomes ou adénofibromes. Ces formations glandulaires s’observent tout particulièrement chez les femmes jeunes et ont, en général, une taille de 2 à 3 centimètres de diamètre.

Elles sont rondes, mobilisables sous la peau et fermes à la palpation. A la mammographie et à l’échographie, leurs contours sont bien réguliers.

Maladies bénignes du seinDevant un tel adénofibrome, votre médecin pourra demander une ponction. Réalisée à l’aiguille sans anesthésie locale, ce geste est certes désagréable mais pas trop douloureux. Les cellules que cette ponction permet de recueillir confirmeront le diagnostic d’adénofibrome en quelques jours. Dans l’immense majorité des cas, ces tumeurs n’exposent pas à un risque accru de cancer du sein. Chez les femmes jeunes, on se contente donc de les surveiller sauf si elles grossissent trop vite. Chez les femmes plus âgées, une attitude plus interventionniste (chirurgie) est plus volontiers proposée. L’intervention, pratiquée sous anesthésie générale, est facile et nécessite un arrêt de quelques jours de travail seulement.

Lipomes, mastodynies et abcès du sein

D’autres tumeurs bénignes peuvent aussi être rencontrées comme :

  • Des lipomes, de petites boules de graisse situées sous la peau .

  • Des papillomes intracanalaires, c’est-à-dire des petites formations tumorales développées à partir de l’embouchure au niveau du mamelon des canaux galactophores, les canaux qui permettent l’évacuation du lait. Ces papillomes seront enlevés par le chirurgien.

Certaines femmes se plaignent aussi chaque mois de tension mammaire et de douleurs du sein ou mastodynies durant la semaine qui précède les règles. Les seins gonflent et deviennent particulièrement sensibles. Ce phénomène, qui s’intègre dans ce qu’on appelle le syndrome prémenstruel, est dû aux modifications hormonales du cycle féminin. Ces mastodynies inquiètent à tort de nombreuses femmes car elles ne majorent en rien la probabilité de cancer du sein. Il arrive qu’on propose pour les traiter des anti-inflammatoires ou des veinotoniques. Parfois aussi, le médecin prescrit des thérapeutiques hormonales, notamment des progestatifs ou modifie un traitement hormonal existant (pilule) dans le but de les atténuer.

Enfin, des infections ou des abcès du sein peuvent survenir après un allaitement. Les germes ont pu pénétrer à l’intérieur de la glande par les crevasses du mamelon. Ces affections se manifestent par une fièvre, l’augmentation des ganglions de l’aisselle, une zone cutanée rouge et douloureuse et, en cas d’abcès, l’apparition d’une grosseur. Les infections seront traitées par antibiotiques, mais les abcès doivent être drainés.

Les kystes, une pathologie très courante

Autre pathologie bénigne du sein, les kystes sont également très fréquents, notament entre 40 et 50 ans. Ils peuvent demeurer silencieux (pas de signe clinique) mais provoquent souvent des douleurs. Il arrive qu'ils apparaissent brutalement après un stress chez des femmes anxieuses. Ces kystes peuvent être uniques ou multiples et sont, en général, bien visualisés à l'échographie car cet examen met en évidence la présence de liquide à l'intérieur du kyste.

La ponction du kyste sert alors à la fois de test diagnostique et thérapeutique car elle permet de recueillir un liquide, dont le contenu sera analysé au laboratoire et en général de faire disparaitre le kyste. Un geste chirurgical pourra toutefois être effectué si le kyste récidive après aspiration.

Les do

uleurs mammaires ou mastodynies

 

 

La mastodynie est la douleur mammaire uni ou bilatérale. C'est un symptôme fréquent, mais qu'il convient de considérer avec sérieux, et de traiter systématiquement : il s'agit souvent de la manifestation clinique d'un déséquilibre estroprogestatif, dont la traitement est nécessaire. à court terme pour soulager la patiente, et à plus long terme pour éviter ou retarder le développement d'une mastopathie bénigne, dont on pense actuellement qu'elle constitue un facteur de risque du cancer du sein. 

Sur le plan histologique, le sein est constitué par trois compartiments : épithélial (canaux galactophores et acini, avec les éléments myoépithéliaux), conjonctif (tissu de soutien) et adipeux. Le rapport entre ces différents tissus varie selon la constitution individuelle, l'âge et l'état physiologique.

Sur le plan physiologique, la vie du sein est étroitement sous dépendance hormonale.

Les estrogènes ont deux effets principaux :

  • Ils stimulent la croissance des tissus épithéliaux, par leur effet mitogène, qui se manifeste d'ailleurs au niveau de tout épithélium glandulaire sexuel féminin.
  • Ils accroissent la vascularisation, et surtout la perméabilité vasculaire, d'où un effet de congestion mammaire.
  • Ils sensibilisent le tissu épithélial à l'action de la prolactine.
 

La progestérone a pour action principale de moduler ou d'inhiber les effets des estrogènes :

 
Douleur mammaire
  • Elle s'oppose à l'augmentation de la perméabilité vasculaire.
  • Elle possède une double action paradoxale au niveau épithélial: elle bloque la croissance des canaux galactophores par effet anti-estrogénique, mais participe au développement des acini en synergie avec les estrogènes.
  • Les androgènes ont une action pseudo-progestative incomplète et se montrent plutôt inhibiteurs sur le développement mammaire.
  • La prolactine a un effet mitogène et participe à la différenciation cellulaire en synergie avec les stéroïdes sexuels ; elle augmente par ailleurs les récepteurs à l'estradiol;
  • D'autres hormones sont impliquées dans la physiologie mammaire même si leur rôle exact est encore mal compris; c'est notamment le cas de l'insuline, du cortisol, de l'hormone de croissance et des hormones thyroïdiennes.

L'action mammaire des hormones circulantes est modulée par l'existence de récepteurs, à la fois dans l'épithélium glandulaire mais aussi dans les fibroblastes et le tissu conjonctif, les plus connus étant les récepteurs aux stéroïdes sexuels. La concentration en récepteurs est liée à la richesse cellulaire et se réduit en cas de fibrose ; elle varie également au cours du cycle menstruel, de manière comparable à son évolution au niveau de l'endomètre. La prolactine a un rôle essentiel dans l'acquisition de ces récepteurs hormonaux, ce qui serait susceptible d'expliquer le rôle protecteur de la lactation envers le risque de cancer du sein. Enfin, il semble exister des mécanismes locaux autocrines et paracrines indépendants et responsables d'une véritable stéroïdogenèse in situ à partir des activités oestrone sulfatasique et aromatasique. Ces mécanismes locaux sont susceptibles de modifier la réponse aux stéroïdes circulants ; on comprend ainsi la diversité des tableaux cliniques réalisés, ainsi que le caractère aléatoire de la réponse thérapeutique aux différentes hormones administrées.

La stimulation hormonale du sein varie par conséquent au cours du cycle menstruel :

  • Au cours de la phase folliculaire tardive, le sein est sous influence estrogénique pure et on assiste surtout à la croissance des canaux galactophores. Le pic estrogénique préovulatoire est parfois responsable de phénomènes de tension mammaire en milieu de cycle (phénomènes oedémateux par augmentation de la perméabilité capillaire).
  • Au cours de la phase lutéale, L'apparition de progestérone équilibre l'action des estrogènes. La croissance galactophorique cesse et les acini se développent.
  • Au cours des règles et en tout début de phase folliculaire (jusqu'aux 8e-10e jours du cycle), les taux estrogéniques sont faibles et la progestérone a disparu, il y a régression des structures épithéliales et le sein se prête mieux aux investigations cliniques et paracliniques.

On conçoit donc la possibilité de mastodynie par phénomène congestif, à partir d'un simple déséquilibre hormonal aux dépens de la progestérone : " hyperfolliculinie " relative, ou plutôt insuffisance lutéale du corps jaune en général secondaire elle-même à une perturbation centrale de la sécrétion des gonadotrophines. Il faut savoir que le déséquilibre estroprogestatif peut être discret, ne s'exprimer qu'au niveau tissulaire mammaire et être insaisissable par les dosages de l'estradiol et de la progestérone plasmatiques.

La répétition de phénomènes cycliques normaux détermine à la longue l'involution fibroadipeuse et la sénescence du sein par diminution progressive du tissu glandulaire. Par contre, la répétition cyclique de phénomènes pathologiques comme un déséquilibre estro-progestatif détermine une sénescence dystrophique qui ouvre la porte aux mastopathies bénignes ou mastoses. Celles-ci sont extrêmement variables et peuvent porter sur les trois compartiments : hyperplasie épithéliale (adénome, adénofibrome par stimulation mitotique mal équilibrée), conjonctive (sclérose conjonctive réactionnelle à la répétition des phénomènes oedémateux) ou adipeuse (liposclérose).

Ces quelques notions permettent de comprendre le rôle privilégié de la progestéronothérapie dans le traitement des mastodynies, la prévention des mastopathies et, dans une certaine mesure, la prévention du cancer du sein. Une patiente porteuse d'une mastopathie bénigne a en effet un risque 3 à 4 fois plus élevé qu'une autre de développer un cancer du sein.

Enfin, il ne faut pas méconnaître le rôle d'un terrain psychoexistentiel particulier dans la survenue et l'évolution de cette pathologie mammaire, à tel point que pour certains, il s'agit d'une véritable maladie psychosomatique. Le rôle des événements psycho-affectifs est bien connu, et il est probable que la mastodynie ne fait que refléter au niveau mammaire un déséquilibre estroprogestatif lié à une dysovulation psychogène. Inversement, l'inconfort de la douleur mammaire et un élément de cancérophobie ne manquent pas de retentir à la longue sur le plan psychologique.

Diagnostic de la mastodynie

Le diagnostic de mastodynie est facile à poser : douleur mammaire uni ou bilatérale, à type de tension ou de brûlure localisée, qui se différencie assez facilement des douleurs pariétales surtout lorsque leur survenue est cyclique, comme c'est en général le cas.

Comme dans la plupart des syndromes subjectifs, le problème est de savoir à partir de quand une tension mammaire prémenstruelle banale devient une mastodynie pathologique qu'il est nécessaire de traiter et de surveiller. Des phénomènes congestifs apparaissant 2 à 3 jours avant les règles (ou en période préovulatoire) et disparaissant à leur survenue, se manifestent chez la plupart des femmes et peuvent être considérés comme physiologiques. En pratique, on parle de mastodynie lorsque l'inconfort pousse la patiente à consulter, par son intensité ou sa durée plus importante, et se manifeste régulièrement. Il est possible d'individualiser deux grands tableaux schématiques, entre lesquels tous les intermédiaires peuvent s'observer.

La mastodynie isolée de la jeune fille

Douleur mammaire en général bilatérale, avec des irradiations (dos, face interne du bras) en fonction du développement de la poitrine, survenant en période prémenstruelle et parfois préovulatoire.

L'interrogatoire va à la recherche d'antécédents familiaux, il précise également la régularité des cycles, l'association éventuelle d'autres phénomènes prémenstruels (prise pondérale) et l'existence d'autres phénomènes douloureux génitaux cycliques. L'examen clinique peut être pratiqué à différents moments du cycle pour apprécier la variabilité des phénomènes objectifs ; l'un des examens doit de toute manière se situer en période immédiatement postmenstruelle où le sein est détendu, moins chaud et moins sensible. Il doit comporter les deux temps habituels :

  • Examen passif: inspection et palpation des seins, la patiente dévêtue jusqu'à la ceinture, et en position assise.
  • Examen actif: mobilisation de la patiente (couchée, puis penchée en avant), puis du sein sur le plan musculaire.

L'examen ne saurait être complet sans l'exploration des creux axillaires et sus-claviculaires.

  • Dans le cas d'une mastodynie isolée, l'examen est strictement normal et il n'exisstte aucune anomalie cliniquement décelable au niveau des seins. Il s'agit alors de soulager et d'installer une surveillance à plus long terme.
  • La thérapeutique doit être sous-tendue par une information claire de la patiente, qui doit être rassurée sur la nature de cette douleur cyclique et de son caractère hormonal.
  • Les thérapeutiques adjuvantes sont toujours bienvenues antalgiques et anti-inflammatoires légers, vitamine A, veinotoniques, voire diurétiques mineurs en cas de phénomènes oedémateux prémenstruels plus généraux. Les sédatifs et à plus forte raison les psychotropes divers, dont l'utilisation peut paraître judicieuse, compte tenu du terrain, sont plutôt à éviter en raison d'une possible action mammotrope indirecte, même légère (dysovulation ou hypersécrétion de prolactine).

C'est en réalité la thérapeutique par la progestérone qui est la plus indiquée, tant pour ses effets immédiats que pour son rôle préventif du passage à une mastose.

  • L'application locale de gel de progestérone doit toujours être tentée dans un premier temps, car efficace et sans effet systémique, certaines patientes toutefois sont rebutées par cette pratique à long terme. L'utilisation per os de progestatifs de synthèse proches de la progestérone (rétroprogestérone, démégestone) en deuxième partie de cycle donne également d'excellents résultats et peut être poursuivie sans inconvénient sur de longues périodes même chez les jeunes patientes.
  • La surveillance doit également s'appuyer sur une information large de la patiente, qui doit examiner elle-même régulièrement ses seins selon des modalités précises qui lui auront été enseignées, et savoir y rechercher des modifications comme l'apparition d'une masse. La surveillance doit également tenir compte de facteurs à haut risque de cancer du sein.

Les principaux facteurs de risque du cancer du sein:

  • Antécédents familiaux de cancer du sein
  • Mastopathie
  • Dysovulation
  • Nulliparité
  • Pauciparité tardive
  • Absence de lactation

Dans ces cas, l'information de la jeune patiente ne doit pas omettre de signaler le rôle "préventif" de la grossesse et de la lactation. Sur le plan pratique, et en dehors de cas particuliers, il semble suffisant de prévoir un examen clinique annuel, voire bisannuel pour une mastodynie isolée. Les dosages hormonaux sont inutiles. En cas de mastodynie isolée de la jeune fille, la mammographie est également inutile (d'autant que les seins sont radiologiquement très denses), sauf lorsqu'elle est réclamée par la patiente, ou qu'il s'agit d'une femme à risque.

Si ce tableau de mastodynie isolée peut disparaître spontanément, à la suite d'une grossesse par exemple, il représente plus fréquemment le mode de début d'une mastopathie réelle, pour aboutir au tableau suivant.

La mastodynie sur mastose de la femme de la quarantaine

La mastodynie reste rythmée par les règles, mais il existe aussi des manifestations plus capricieuses : persistance de la mastodynie pendant plusieurs semaines, ou au contraire disparition de la symptomatologie pendant quelques mois. Cette évolution souvent irrégulière au cours de l'année pousse d'ailleurs à interpréter de façon prudente les résultats d'une thérapeutique. L'examen découvre la présence uni ou bilatérale de noyaux ou de placards irréguliers de mastose, de volume variable dans le temps. L'existence d'adénopathies d'apparence banale n'est pas rare. Un écoulement du mamelon doit toujours être recherché. Cette mastopathie douloureuse est volontiers associée à d'autres manifestations de dysfonctionnement génital : syndrome prémenstruel à dominante oedémateuse ou psychologique, dysménorrhée, algies pelviennes...

Les examens complémentaires sont ici indispensables :

  • La mammographie met en évidence des seins hétérogènes en involution adipeuse par endroits, avec des noyaux de mastose plus dense, parfois kystiques.
  • La thermographie n'a ici aucun intérêt déterminant. Souvent demandée à titre complémentaire de la radiographie, elle ne saurait en aucun cas la remplacer.
  • L'échographie mammaire constitue un complément indispensable de la mammographie dans le dépistage et le diagnostic des lésions grâce à sa capacité d'analyser les structures notamment liquidiennes.
  • La cytoponctionguidée par la mammographie, est un geste spécialisé mais d'une grande valeur à condition de disposer d'un cytologiste expérimenté.
  • La ponction échoguidée doit confirmer sa place dans la stratégie diagnostique et thérapeutique.

La chirurgie pour confrontation histologique a trois indications bien précises :

  • Un élément suspect sur l'un des trois plans: clinique (modifications mamelonnaires ou cutanées, apparition d'un écoulement...), mammographique (microcalcifications, épaississement ou attraction cutanée, image stellaire...) ou cytologique. Lorsque le bilan permet de conclure à une mastodynie sur mastopathie bénigne, il est aussi nécessaire de soulager et d'installer une surveillance à long terme.
  • Une lésion relativement individualisée chez une femme à haut risque.
  • Une patiente qui demande une exérèse avec insistance; il s'agit là d'un indication qu'on peut être amené à poser à titre psychologique, à condition toutefois que la personnalité de la patiente ait été cernée et ne l'expose pas à devenir une " balafrée du sein ".

TRAITEMENT DES MASTODYNIES

  • La thérapeutique fait encore appel à la progestérone en installant si nécessaire une véritable escalade en cas de résultats insuffisants : progestérone percutanée, puis progestatifs de synthèse proches de la progestérone, et en cas d'échec, PS plus puissants (nor-androstanes). Ces derniers peuvent être administrés à fortes doses au cours des dix derniers jours du cycle. Il est également possible de les prescrire trois semaines sur quatre. Ce type de traitement a un effet contraceptif surajouté, mais peut toutefois entraîner des atrophies de l'endomètre et des prises de poids.

En dehors de la progestéronothérapie, d'autres types de traitement hormonal ont été proposés et constituent un recours dans des situations particulières.

  • Le Tamoxifène est un anti-estrogène spécifique; à la dose continue de 20 mg par jour, il est peu utilisé en cas de mastodynie du fait de l'activité estrogénique endogène qu'il provoque. A la dose de 20 mg pendant 5 jours, en début de cycle, son activité est plutôt liée à une correction de l'insuffisance lutéale de la patiente.
  • La Bromocriptine a une efficacité très aléatoire en l'absence de perturbations de la prolactinémie.
  • Les analogues de la LHRH qui suppriment toute activité estrogénique endogène, sont susceptibles d'améliorer les signes fonctionnels des mastopathies rebelles ; leur administration ne peut toutefois pas s'envisager à long terme, et ils ne constituent donc pas une réponse complète à cette pathologie chronique.
  • Le Danazol par contre, trouve une de ses indications dans les mastoses sévères; son utilisation prolongée est toutefois limitée par le risque d'effets secondaires de type androgénique.
  • La surveillance: Tout le problème est dominé par la crainte du cancer du sein, pour deux raisons au moins:

Répétons qu'il survient 3 à 4 fois plus souvent sur des seins mastosiques ;

Il est d'autant plus difficilement délectable que les signes premiers de la néoplasie peuvent être confondus ou masqués par les signes cliniques et radiologiques de la mastose.

La surveillance doit comporter :

  • Un examen clinique tous les six mois. C'est en fait ici encore la patiente ellemême qui se surveille le plus efficacement, et sa coopération active doit être acquise chaque fois que possible; la patiente doit surveiller sa mastose et se présenter à son médecin pour toute modification durable. L'examen régulier de ses seins par la patiente ellemême a en effet beaucoup plus de valeur qu'un examen médical tous les six mois, si bien fait soit-il.
  • Une nouvelle mammographie un an après, en l'absence de modifications cliniques évocatrices intercurrentes, telles que celles que nous avons déjà évoquées (ou la persistance d'un nodule isolé malgré l'involution spontanée ou thérapeutique de la mastose, ou encore l'apparition d'une adénopathie) et qui réclameraient un contrôle mammographique immédiat. La répétition ultérieure des mammographies est fonction de l'évolutivité clinique et radiologique des lésions mastosiques.
  • La thermographie ne peut en aucun cas assurer à elle seule la surveillance: elle peut donner jusqu'à 40 % de faux résultats négatifs en cas de cancer du sein (10).
  • L'échographie par contre prend une place de plus en plus importante entre des mains expertes, forte de son innocuité.
  • La cytoponction, voire l'exploration chirurgicale, se discutent en fonction de données cliniques et radiologiques.
  • Enfin, la mammectomie souscapsulaire ou la mammectomie avec reconstruction en un temps opératoire ont pu être proposées en dernier ressort dans des cas particulièrement rebelles au traitement médical, chez des patientes à haut risque de cancer du sein.
  • Mastodynie et mastopathies bénignes disparaissent en règle générale avec le tarissement des sécrétions ovariennes à la ménopause. Cette disparition est souvent précédée d'une aggravation au cours de la pré-ménopause, du fait de l'existence quasi constante à cette époque de la vie génitale d'une insuffisance lutéale avérée, plus ou moins sévère et durable. Il arrive également que la pathologie mammaire persiste et présente encore quelques poussées après l'arrêt définitif des règles; certaines femmes gardent en effet un niveau estrogénique endogène variable mais non négligeable pendant des mois, voire des années, après la ménopause. Quoi qu'il en soit, on préconise actuellement de poursuivre la surveillance d'une mastopathie après la ménopause, dans l'impossibilité où nous sommes encore de savoir si le cancer du sein post-ménopausique survient avec prédilection chez une ancienne mastosique.

Un cas particulier : mastodynie et contraception hormonale

L'apparition d'une mastodynie sous pilule prouve que le composé en question est responsable d'un déséquilibre estroprogestatif au niveau mammaire pour la patiente considérée ; il ne s'agit pas là d'un argument péremptoire pour faire cesser la contraception hormonale. Par contre, il est indispensable de changer de composé, et le passage à un climat progestatif plus marqué fait en général disparaître la mastodynie. Le maintien d'un composé responsable d'une mastodynie apparaît particulièrement déconseillé, compte tenu des notions physiopathologiques actuelles ; l'expérience montre d'ailleurs que la mastodynie est une des manifestations les plus dissuasives pour les patientes vis-à-vis de la poursuite des estroprogestatifs.

Compte tenu de leur parfaite tolérance sur les autres plans, la mastodynie constitue avec les perturbations du cycle, les effets secondaires les plus notés avec les estro-progestatifs faiblement dosés. Par contre, la contraception par progestatifs microdosés, réalisant une véritable progestéronothérapie continue, pouvait apparaître comme une véritable prévention des mastopathies ; en réalité, du fait d'une inhibition hypothalamo-hypophysaire moins complète, ce type de traitement laisse persister une activité ovarienne estrogénique susceptible d'entraîner un déséquilibre estroprogestatif endogène.

En résumé, la physiopathologie des mastodynies avec ou sans mastopathie apparaît univoque, et leur thérapeutique est centrée sur la progestérone. Le problème essentiel, chez cette patiente qui redoute le cancer du sein et qui présente en effet un risque supérieur à la moyenne, est sans doute d'acquérir sa collaboration active. On ne répétera jamais assez que la détection clinique précoce est en général le fait de la patiente qui se surveille et s'examine elle-même régulièrement. Le praticien a un rôle capital d'information et de soutien à ce niveau ; c'est également lui qui, conformément à la personnalité de sa patiente, saura au mieux affronter les deux difficultés habituelles: éviter de multiplier inutilement des explorations chez une patiente inquiète, et au contraire, savoir l'amener sans l'inquiéter outre mesure à une exploration complémentaire dont le moment est venu. 

Abcès du sein

Survenant en cours d'allaitement, l'abcès du sein est la conséquence d'une infection cutanée. Il nécessite, en complément de soins locaux, un traitement médical, voire chirurgical. Revenons sur les conditions de sa formation, ses symptômes, ses traitements et les meilleurs moyens de prévention.

Qu'est-ce qu'un abcès du sein ?

Un germe pénètre dans la glande mammaire à l'occasion d'une crevasse cutanée, venant former un abcès. Environ 1 % des femmes qui allaitent peuvent souffrir d'abcès du sein.

Une femme allaitant son enfant est susceptible de présenter des crevasses au niveau de ses seins, en particulier si elle positionne mal son bébé lors de la tétée. Un germe présent à la surface de la peau peut alors en profiter pour pénétrer au niveau de la glande. Arrivé par un canal galactophore, il provoque en premier lieu un syndrome inflammatoire avec rougeur et chaleur, puis, survient un abcès très douloureux.

Les symptômes d'un abcès du sein

Un sein rouge et douloureux, au cours d'un allaitement, mérite un avis médical, a fortiori s'il y a des ganglions sous l'aisselle. 

Tout débute par une crevasse, puis, le sein devient rouge et chaud (syndrome inflammatoire). En cas d'infection, s'y ajoute une sensation pénible de tension douloureuse et une fièvre peut apparaître. Lorsque l'abcès est constitué, une petite boule dure est palpable dans le sein : à ce stade, une fièvre plus marquée est fréquente.

Le diagnostic d'un abcès du sein

En général, la future maman n'a aucun mal à faire elle-même le diagnostic. De toute façon, la douleur la pousse à demander un avis médical.

  • Qui consulter ? Il faut prendre rapidement rendez-vous, soit avec son gynécologue, soit avec son médecin traitant.
  • Quel est l'examen de référence ? L'examen clinique suffit au praticien à faire le diagnostic. 

La prévention des abcès du sein

Il est possible de prévenir un abcès du sein, en positionnant bien son bébé et en faisant très attention à son hygiène locale.

  • Pour bien faire, le bébé doit être parallèle au ventre de sa maman. De plus, sa bouche doit attraper toute l'aréole du sein et pas seulement le bout du mamelon. Enfin, il ne faut pas appuyer sur le haut du sein comme le font certaines mamans en pensant que leur nouveau-né va manquer d'air pour respirer, car cela a surtout pour effet de perturber sa façon de téter.
  • Respecter une hygiène scrupuleuse et ne pas négliger une crevasse en voie de formation, est le meilleur moyen de prévenir un futur abcès. Par précaution, lavez-vous les mains avant chaque tétée et protégez éventuellement le bout du sein à l'aide de lanoline pure (à faire préparer par le pharmacien).
  • Entre deux tétées, portez un bon soutien-gorge avec un coussinet d'allaitement pour absorber les petites pertes de lait. En cas de tensions mammaires, des douches tièdes soulagent. En cas de mamelon abîmé, il faut le mettre au repos et recourir à une pommade cicatrisante à base de vitamine A, E ou de calendula.
 

Si toutes ces conditions sont bien respectées, il n'y a aucune raison pour qu'un abcès survienne.

Les traitements de l'abcès du sein

Un traitement local, médical voire chirurgical est indispensable pour évacuer l'abcès.

  • Sur la zone chaude et douloureuse, l'application de compresses tièdes favorise la dilatation des canaux galactophores enflammés et donc l'évacuation du pus. Si abcès il y a, les antibiotiques sont indispensables. Dans de cas très rares, il faut recourir à un geste chirurgical pour évacuer l'abcès.
  • L'arrêt de l'allaitement n'est pas systématique car les tétées peuvent se faire par l'autre sein, indemne de toute infection. Dans tous les cas, cela relève d'une décision médicale.
 

Les médecines naturelles sont-elles utiles face à un abcès du sein ?

Parallèlement aux prescriptions classiques, les médecines naturelles sont utiles pour soulager la douleur et l'inflammation.

  • Usage traditionnel : mettre 50 grammes de farine de lin pour un litre d'eau, faire cuire quelques minutes jusqu'à obtention d'une pâte assez souple. Appliquer en cataplasme chaud et laisser en place jusqu'au refroidissement (d'après "Phytothérapie, la santé par les plantes", Sélection du Reader's Digest, éd. Vidal).

 

 

 

 

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